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Was ist Schmerz?
Schmerz an sich ist eine sehr komplexe Sinnesempfindung, die auf eine akute Schädigung des Körpers durch mechanische, thermische, elektrische oder chemische Reize (z.B. Nadelstiche, Verbrennungen, Stromschläge, Verätzungen) hinweist.
Schmerz hat eine Warn- und Schutzfunktion!
Ein akuter Schmerz ist rein symptomatisch. Wird seine Ursache behoben, verschwindet er. Findet keine Ursachenbehandlung statt, kann er chronisch werden und sich zu einer Schmerzkrankheit entwickeln. Durch seelische, kulturelle, soziale und ökonomische Komponenten sowie durch Alter und Geschlecht wird das subjektive Schmerzempfinden stark beeinflusst.
Objektiv gesehen ist Schmerz eine Sinneswahrnehmung, die auf dem Zusammenspiel physiologischer Vorgänge beruht.
Schmerzentstehung und Weiterleitung
Schmerz entsteht durch die Erregung von Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren), die sich meist als freie Nervenendigungen in allen Körperregionen befinden und die aufgenommenen Schmerzreize über Nervenfasern an das ZNS (Zentrales Nervensystem) weiterleiten.
Auslösender Reiz ist meist eine Gewebsschädigung durch mechanische, thermische, elektrische oder chemische Einwirkungen auf den Körper (Noxe).
Infolge einer Gewebsschädigung kommt es zur Freisetzung algetischer (schmerzerregender) Substanzen.
Schmerzerregende Substanzen sind:
Letzteres führt zur Senkung der Nozizeptorenempfindlichkeitsschwelle.
Die auf die Nozizeptoren treffenden Schmerzreize werden in elektrische Signale umgewandelt und als elektrische Impulse über die Nervenfasern, die sich zu Nervenbahnen vereinigen, zum ZNS (Zentrales Nervensystem) und ans Gehirn weitergeleitet. Die Stärke des Schmerzreizes wird durch die zeitliche Folge der elektrischen Impulse dargestellt. Je stärker der Schmerz, desto höher ist die Impulsfrequenz.
Im menschlichen Körper gibt es zwei Arten von Nervenfasern:
Die schnell leitenden A-d-Fasern leiten den Schmerzen, auf den eine sofortige Reaktion erfolgen muss, wie z.B. das Zurückziehen der Hand nach einer Verbrennung an der Herdplatte (heller, stechender Schmerz).
Der Schmerz, der von diesen relativ dicken Fasern geleitet wird, klingt in der Regel schnell wieder ab.
Die langsam leitenden C-Fasern leiten eher dumpfe, tiefere Schmerzen weiter, auf die eine sofortige Reaktion nicht unbedingt nötig ist. Der von den dünneren C-Fasern geleitete Schmerz ist in der Regel von längerer Dauer.
Über verschiedene Umschaltstationen, an denen jeweils eine Bewertung des Schmerzimpulses stattfindet werden die Reize an die entsprechenden Reaktionszentren, die zur Behebung des Schmerzreizes beitragen können weitergeleitet.
Verbrennt man sich z.B. an einer Herdplatte die Hand, wird diese zurückgezogen (Reflexbogen). Gleichzeitig wird der Schmerzreiz über die afferenten Nervenbahnen (zum Gehirn führend) zum Gehirn transportiert, dort entschlüsselt und bewertet. Würde die Reaktion erst erfolgen, nachdem der Reiz vom Gehirn entschlüsselt und bewertet und das entsprechende Signal über die efferenten Nervenbahnen ( vom Gehirn wegführend) zurückgesendet ist, würde zu viel Zeit vergehen um einen Schaden möglichst gering zu halten.
Nervenbahnen übertragen Schmerzimpulse
Die Nervenbahnen übertragen die Schmerzimpulse auf die Schmerzbahnen im Rückenmark, die sich noch im Rückenmark kreuzen, bevor sie zum Hirnstamm aufsteigen.
Im Hirnstamm vereinigen sich die aufsteigenden Schmerzbahnen aus dem Rückenmark mit den Schmerzbahnen aus dem Kopfbereich. Gemeinsam werden sie ins Großhirn geleitet.
Im Zwischenhirn werden die Impulse verarbeitet und zum Endhirn, Hypothalamus und Hypophyse weitergeleitet.
Die qualitative Bewertung des Schmerzes erfolgt im Limbischen System. Die Großhirnrinde sorgt für die Lokalisation des Schmerzreizes und bewertet ihn quantitativ, sie sorgt also für die „Bewusstwerdung„ des Schmerzreizes.
Schon auf dem Weg vom Rezeptor zum Gehirn werden vom menschlichen Körper Maßnahmen zur Schmerzhemmung ergriffen.
Im Rückenmark kommt es zur Ausschüttung schmerzhemmender Substanzen wie z.B. Opioiden, GABA oder Glycin.
Das Gehirn regt die Bildung von Serotonin und Noradrenalin an. Der Körper wird hierdurch in eine stresstaugliche Form gebracht. Die Gefäße verengen sich, die Herzfrequenz wird gesteigert und der Blutdruck somit erhöht. Gleichzeitig werden Neurotransmitter ausgestoßen, die eine Dämpfung der Nozizeptoren bewirken. Die Folge ist ein verlangsamtes Aussenden von Schmerzimpulsen, der Schmerz lässt nach.
Auch die Ausschüttung von Stresshormonen (Glukokortikoide) hat in Kombination mit einer Opioidausschüttung schmerzhemmende Wirkung.
Die Ursprünge liegen wahrscheinlich in der Entwicklungsgeschichte der Lebewesen. In lebensbedrohlichen Situationen muss Schmerz unterdrückt werden, um eine Flucht zu ermöglichen.
Therapiemöglichkeiten
Schmerztherapie
Ziel der Schmerztherapie ist es, den Schmerz zu unterbinden, bevor er chronisch wird (präventive Analgesie). Hierbei müssen die unterschiedlichen Schmerzformen und ihre Entstehung berücksichtigt werden.
Bei den meisten Schmerzformen handelt es sich um ein Wechselspiel von schmerzauslösenden Substanzen und chemischen Botenstoffen in ihrer Wirkung auf die Nozizeptoren.
Bei Ischämieschmerzen, Schmerzen die durch eine Minderdurchblutung, z. B. der Beine, verursacht werden, spielen außer Sauerstoffmangel chemische Schmerzsubstanzen eine wichtige Rolle.
Bei der Arthritis sorgt eher eine Autoimmunreaktion für die Ausschüttung schmerzerregender Substanzen.
Medikamentöse Therapie und Akupunktur
Medikamentöse Therapie und Akupunktur zielen meist auf die Unterbindung des Reizflusses durch Einwirkung auf die Botenstoffe (Neurotransmitter) ab.
Psychologische Schmerztherapie
Bei der psychologischen Schmerztherapie wird versucht, tief verwurzelte, seelische Konflikte die für einen Schmerz verantwortlich sein könnten, aufzuspüren. Die psychologische Schmerztherapie bemüht sich um eine Bewusstmachung des Schmerzes und eine mögliche Aktivierung der Selbstheilungskräfte des Körpers. Gespräch und Entspannungstechniken werden meist kombiniert.
Autogenes Training
Autogenes Training zielt auf eine Entspannung, die durch Selbstbeeinflussung (Autosuggestion) herbeigeführt wird. Durch Selbstbeeinflussung kann Muskelentspannung am ganzen Körper herbeigeführt und somit eine Schmerzlinderung erreicht werden.
Biofeedback
Bei der Methode des Biofeedback werden dem Patienten mit Hilfe eines Computers körperliche Vorgänge bewusst gemacht. Im Verlauf der Behandlung soll er lernen, Körpervorgänge willentlich zu kontrollieren und zu beeinflussen. (z.B. Atemfrequenz, Herzfrequenz, Muskelspannung). Bei Spannungskopfschmerzen, Muskelschmerzen, Inkontinenz und Zähneknirschen u.a. konnte die Methode des Biofeedback erfolgreich eingesetzt werden.
Hypnose
Eine weitere Therapiemethode ist die Hypnose. Hierbei steht die symptomatische Behandlung im Vordergrund. Durch kognitive Strategien wird versucht den Schmerz bewußt zu machen und eine Veränderung der Schmerzempfindung zu erreichen. Mit Hilfe sensorischer Strategien soll Schmerzempfinden und Schmerzveränderung suggeriert werden. Die Hypnose ist besonders bei Migräne und Phantomschmerzbehandlung sehr erfolgreich.
Placebo- Effekt
Für die Schmerztherapie äußerst interessant ist der Placebo- Effekt. Placebos enthalten keine wirksamen Substanzen und werden daher gern als Scheinmedikamente bezeichnet, die nur aufgrund psychologischer Faktoren wie Einbildung zu einer Schmerzlinderung führen. Placebos kommen besonders in Doppelblindstudien zur Erprobung neuer Medikamente zum Einsatz.
Neuere Forschungen haben jedoch die tatsächliche Wirksamkeit von Placebos auf psychosomatischer Ebene ergeben:
Zwei Neuropeptidgruppen, Endorphine und Enkephaline haben natürliche analgetische (schmerzlindernde) und opiatische (Vergnügen und Euphorie auslösende) Wirkungen. Im Nervensystem binden sie an die gleichen Rezeptoren wie Opiate, z. B. Opium, Morphin und Heroin. Daher werden Endorphine und Enkephaline auch endogene Opiate genannt. Man hatte lange keine Vorstellung davon, in welcher Weise Alkaloide wie Opiate das Nervensystem beeinflussen, bis man an den Oberflächenmembranen bestimmter Neuronen Opiatrezeptoren entdeckt hat.
Diese Rezeptoren binden normalerweise die vom Körper gebildeten Peptide wie Endorphin und Enkephalin. Pflanzliche Opiate werden eher zufällig von den gleichen Rezeptoren gebunden und führen zur Schmerzlinderung.
Die Droge Naloxon wirkt als kompetitiver Blocker an den Opiatrezeptoren und hindert Opiate und Opiatpeptide auf ihre Zielzellen einzuwirken. Bei diesen Untersuchungen kam man nebenbei zu dem Ergebnis, das Naloxon die analgetische Wirkung eines Placebos verhindert. Offensichtlich führt bereits der Glaube, dass eine Behandlung zur Schmerzlinderung führt, zur Freisetzung endogener Opiate (Opiatpeptide). Dies könnte eine physiologische Erklärung des Placebo- Effekts sein.
Da Naloxon auch eine durch Akupunktur herbeigeführte Schmerzlinderung unterbindet, kann man folgern, dass eine Akupunkturbehandlung möglicherweise zur Freisetzung endogener Opiate im ZNS führt.
Die schmerzlindernden Eigenschaften von endogenen Opiaten beruhen wahrscheinlich darauf, dass eine Transmitterfreisetzung aus bestimmten Nervenendigungen unterbunden wird.
Durch die Beeinflussung der synaptischen Übertragung entlang der afferenten, schmerzmitteilenden Nervenbahnen durch die Neuropeptide könnten Schmerzempfindungen abgeschwächt werden.
Entwicklung chronischer Schmerzen
Wird ein akuter, also ein als Symptom auf verschiedene Ursachen hinweisender Schmerz nicht ausreichend therapiert, kann er in eine chronische Form übergehen, die zur Schmerzkrankheit führen kann. Mögliche Gründe der Entwicklung einer Schmerzkrankheit sind einerseits die Beeinträchtigung der Hemmsysteme im Rückenmark (keine ausreichende Ausschüttung von körpereigenen schmerzhemmenden Substanzen wie z.B. Opioiden, GABA oder Glycin) andererseits auch das Einnehmen von Schonhaltungen oder Fehlbelastungen.
Das Erkennen und die Therapie eines Schmerzes sind sehr wichtig damit der Schmerz nicht in eine chronische Form übergeht!
Im chronischen Stadium des Schmerzes ist die Ursache längst behoben, der Schmerz bleibt jedoch. Er hat seinen Schutz- und Warncharakter verloren. Die Therapie des chronischen Schmerzes darf sich nicht nur auf die physiologische Ebene beschränken, genauso müssen die Psyche und das soziale Umfeld berücksichtigt werden. Hat sich der chronische Schmerz zur Schmerzkrankheit ausgeweitet, wird er lebensbestimmend für den Patienten.
Krankheitsbilder, die sich oft zu einer Schmerzkrankheit entwickeln, sind:
Migräne, Trigeminusneuralgie, Stumpf- und Phantomschmerzen, Rückenschmerzen, Muskel- und Knochenschmerzen oder auch Ischämische Schmerzen, wie sie bei Ulcus cruris oder der Schaufensterkrankheit auftreten.
Die Entstehung der Schmerzkrankheit kann in 4 Phasen eingeteilt werden:
In der 1.Phase wird der Schmerz noch abgewehrt: „Das ist ja gar nicht so schlimm", oder:„Das wird bald wieder besser!„
Wird der Schmerz nicht therapiert, kann es zur 2. Phase, der Phase der Wut kommen. Gedanken wie „Warum passiert ausgerechnet mir das?" sind äußerst typisch.
In der 3. Phase kommt es meist zur Resignation. Depression und sozialer Rückzug können die Folge sein.
Die 4. Phase wird nur von wenigen Menschen durchlaufen. Hier kommt es zu einer Neuorientierung bei der die Krankheit ins weitere Leben integriert wird.
Das Schmerzgedächtnis
Nozizeptoren sind lernfähig. Wenn Nozizeptoren immer wieder den gleichen Schmerzimpulsen ausgesetzt werden, verändern sie ihre Aktivität in die Richtung, dass schon ein geringer Reiz wie z.B. eine leichte Berührung ausreicht, als Schmerzimpuls empfunden zu werden.
Trotz Fehlen des Auslösers ist der Schmerz vorhanden, d.h. er ist chronisch geworden.
Schmerzformen
Schmerz kann verschiedene Ursachen wie mechanische, thermische, chemische oder elektrische Schädigungen haben und an verschiedenen Körperregionen auftreten.
Somit können die verschiedenen Schmerzformen folgendermaßen unterschieden werden:
Somatischer Schmerz: Der somatische Schmerz hat 2 Erscheinungsformen:
Oberflächenschmerz: Der Oberflächenschmerz wird durch Reizungen der Haut (z.B. Nadelstich) ausgelöst und über die schnell leitenden, dicken A-d-Fasern übertragen. Er wird als hell und stechend empfunden.
Tiefenschmerz: Der Tiefenschmerz aus Muskeln, Gelenken, Knochen oder Bindegewebe wird meist als dumpf empfunden. Er wird über die langsam leitenden, dünnen C-Fasern übertragen und klingt langsamer ab als der Oberflächenschmerz. Spannungskopfschmerz und Migräne gehören zu dieser Schmerzform.
Viszeraler Schmerz: betrifft die inneren Organe. Blinddarmentzündungen oder Gallenkoliken gehören zu dieser Schmerzform. Oft treten viszerale Schmerzen in Intervallen von schmerzfreien und schmerzintensiven Phasen auf.
Neuropathischer Schmerz: Neuropathischer Schmerz entsteht durch die Schädigung oder Unterbrechung von Nervenfasern oder Nervenbahnen. Neuropathische Schmerzen treten bei Bandscheibenvorfällen, Trigeminusneuralgien oder Phantomschmerzen auf. Sie können sehr plötzlich mit starker Intensität auftreten.
Psychogener Schmerz: Psychogenem Schmerz können keine organischen Ursachen zugeordnet werden. Hierbei handelt es sich um eine Schmerzreaktion auf psychische Konflikte.
Die Schmerzen können sich auf vielfältige Weise äußern. Auch wenn keine physiologischen Ursachen für psychogene Schmerzen erkennbar sind, sind sie trotzdem vorhanden, der Betroffene spürt sie tatsächlich und leidet in der Regel stark unter ihnen.
Quelle: Mosquito_more, Institut für medizinische Informationen - Freiburg (c) InMedVerlag 2001